我想做研究，该从哪里开始？——六种实用的研究方法

本文来源：FETTERS M D．基层保健研究入门：六种实用的研究方法［J］．张亚男，译．中国全科医学，2019，22（22）：2653-2659．

基层保健研究者能够并且需要参与研究。本文致力于帮助基层保健的新手研究者，即学生、住院医师、研究员和全科医生，这些有动力开展科学研究，但缺乏如何进行研究指导的研究者。本文通过展示研究问题如何来自临床故事、阐述6种适用于新手研究者的可行的研究方法、确定研究题目并规划后续步骤来应对这一挑战。本文帮助有抱负的研究者考虑不同的研究方法。通过使用工作表和文献示例，本文的主要目的是帮助新手研究者确定一个研究主题并选择适当的研究方法。

01.最好的研究问题来自临床故事

新手研究者经常说，“我想做研究，但我不知道该从哪里开始”。其实，临床故事为研究计划的制定提供了最佳起点。临床故事指可能成为研究主题来源的某一事件或一系列事件。临床故事反映了基层医疗从业人员所看到的，但不一定了解或认为没有意义的事件。它可以是任何一件促使人们停下来思考的事情，或是在难以做出最佳选择进行治疗时，需面对多个选项的某个问题。确定一个与个人相关的临床故事将极大地促进和保证完成研究项目。

02.临床故事在哪里出现？

临床故事可能来自研究者与患者、工作人员或其他同事（包括亚专科医生）的关系中。其通常来自某一特定场景或场景的转换，例如，门诊、医院、长期照护机构或家庭护理场所。也有可能是出现在学生、住院医师或研究员的培训期间，有关于临床照护或最佳培训方法的问题。有时候，临床故事来自随着时间的推移而重复出现的情境，或对一系列患者的观察当中。引发反常情况的临床故事也会成为研究问题。

03.开始研究活动：确定一个相关的临床故事

表1阐述了一个具有现实世界适用性的临床故事，该故事可以成为研究主题的来源。作者是一家诊所的双语（英语和日语）家庭医生，为许多日本和其他亚洲家庭提供服务。示例主题是人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种，就来自其工作。表2需要读者完成对该临床故事的反馈。首先，参考表1，在表2中填写以下3项：研究者姓名、研究主题、一个临床故事。

表1 适用于家庭医学研究的6种研究方法

注：HPV=人乳头瘤病毒，WHO=世界卫生组织

表2 如何在适应于全科医学研究的6种研究方法中进行选择

04.一个临床故事

一名46岁的肥胖亚洲女性，经常到诊所在不同的全科医生处就诊。病史包括反复就诊的胸痛、高血压、高胆固醇血症、2型糖尿病以及疑似焦虑和抑郁。评估她的两位心脏病专家认为她患有非心源性胸痛。医生告诉她，她的“心脏很好”，并建议她“不要担心”。该患者有其他身体不适，包括间歇性疼痛、疲劳、头痛和食物过敏。就诊被询问时，她坚持表示在以前的就诊中没有焦虑或抑郁的任何问题。虽然她同意进行实验室检测和定期随访，但在就诊结束时，她要求再次转诊至心脏病科室。尽管细节可能有所不同，但在基层保健中经常会出现这类就诊情况。

05.研究设计从故事和问题开始

这个患者的故事产生了许多问题。全科医生如何以最佳方式管理患有多种慢性病的患者？如何有效地识别焦虑和抑郁等常见心理健康问题？对于焦虑和抑郁的诊断，患者接受度如何，不同文化背景的患者群体是否存在接受度差异？男性和女性之间存在接受度差异吗？慢性病患者的最佳长期随访方法是什么？对这些问题的思考，产生了可被构筑为具有临床意义的研究问题。

06.活动：从清单开始

制作一张患者照护过程中出现的有趣的临床故事或问题清单，能够为实施研究提供一个很好的起点。表3提供了一个事件结构，用于记录重要的细节，以提示人们该故事的重要性。完成表3有助于识别所发现的问题是否能让人感兴趣和产生共鸣。表3可以在计算机、手持设备或纸质记事本上完成。该清单还有助于激发想法，与同事，例如诊所医生、住院医师、研究员或顾问进行讨论，以反映关于该问题的个人见解、临床价值、实践意义以及研究潜力。

07.如何认识到一个好的临床故事
当问题出现而又缺乏好的答案的时候，要认识到一个好的临床故事，需要充满好奇和善于接受的头脑。有什么方法可以识别出好的临床故事呢？在作为住院医师的第3年早期时候，作者遇到一位52岁女性患者第一次到家庭医学诊所做女性体检（见表3）。翻阅病历时，注意到患者有肥胖、高血压和子宫肌瘤病史，而且因为子宫肌瘤，患者接受过全子宫切除术。对于是否该对患者进行巴氏涂片检查，如果是的话，应该怎么做感到了疑惑。就该问题咨询了指导教师。“#一个很好的问题！”指导老师回答道。通过查看文献，发现对于在这种情况下是否以及如何进行巴氏涂片检查的建议要么没有，要么就含糊不清或相互矛盾。这个故事引发了一个问题：对于因良性原因接受全子宫切除术的女性，进行巴氏涂片检查的效用如何？使用卫生政策分析方法探讨了这个问题并发表了一篇文章作为回答。后来，在基金资助的支持下，进一步对该主题进行了成本效益分析。

表3 获取全科医学中临床故事的6个关键要素

08.记录临床故事的细节

现在回顾一下上述案例是如何成为研究主题起点的，以及应如何将发现问题和选择研究方法的过程推广到其他临床故事中。查看表3并注意要遵循的步骤，检索并使用您的临床故事列表生成研究问题。如果可能，尽量使用完整句子完成表格的其他部分。记录故事发生的时间，特别是有重新查看记录必要的特定时间。说明涉及的人员，例如特定患者、学习者或行政人员。详细记录发生的事情，说明事件发生的地点，例如门诊、医院等，说明为什么某一护理、事件或现象被认为是一个问题。描述问题得到了怎样的回应，以及相应的解决/干预的结局。使用评论部分记录任何可能重要的其他信息，包括可能在以后有用的想法或提示事项，例如，涉及的其他人员、后续问题等。

09.临床实践与临床、管理和教育研究间的类比

研究方法的5个主要步骤与对患者的照护非常相似（见表4）。对研究不熟悉的医生可能会发现这种类比有助于其思考研究过程。

表4 临床实践以及临床、管理和教育研究过程中的5个相似步骤

010.“尝试”可行的研究方法

确定了感兴趣的主题后，新手研究者常受困于表4中的第4步。由于其不确定应该使用何种研究方法，因此很难确定干预和/或研究的策略。建议多“尝试”几种研究方法。这意味着要考虑多种研究方法所涉及的工作和预期的结果。就像试穿不同的衣服，找出什么是最“合身”的研究方法。本文现在开始尝试FMCH特刊中重点提及的6种方法。

011.活动：“尝试”6种有特色的方法

参考表1，完成表2的第4部分。将所有方法均尝试一遍，可以提供一次进行彻底选择的机会。为从练习中充分获益，请至少尝试2种方法。这项练习将有助于缩小选择范围，从1~2种偏好的研究方法中做出选择，以便研究者重点阅读关于选中研究方法的方法学文章。这期特刊中关于这些研究方法的后续讨论及完整论文可作为参考。

012.基层保健中可行的研究方法

本期FMCH特刊中提出的研究方法包括：调查研究、半结构化定性访谈、课程开发、持续质量改进、卫生政策分析、案例研究。本文通过介绍应用于HPV疫苗接种主题的实例（见表5），阐释这6种研究方法。例如，假设1名住院医师向导师咨询有关进行HPV疫苗研究的问题。表1第4部分阐明了如何在每种研究方法中实施该主题。随后文献中的实例说明了各种研究方法的应用。虽然部分实例是全国范围内进行的研究，但研究者可以在自己的社区、诊所（特别是如果服务于某个特定人群的话）或居住地进行同样的研究。通过解决文献中未解决的问题，这些研究可以产出论文成果。表1第4部分说明了如何进行这项研究，同时可以指导表2第4部分的填写。

表5 应用6种研究方法的HPV疫苗研究实例

12.1 调查研究

采用调查研究的研究者，可以首先通过定性步骤确定要纳入调查范围的信息。调查涉及向目标人群提出一系列问题。在调查研究时，使用之前已被证明的可靠有效的调查问卷是非常实用的。不幸的是，现有的调查问卷未能解决基层保健研究者感兴趣的问题。新手研究者可以自创一份调查问卷，但该问卷应该是有条理且具有包容性的。经验丰富的调查方法学家会使其通过广泛的修订、认知检验和预检验。调查通常包括封闭式和开放式问题。总结得到的答复并评估调查结果。数据分析经常涉及一个或多个组之间的差异比较。表5展示了ALLISON等是如何使用调查研究来评估基层保健医生对HPV疫苗接种态度的。

12.2 半结构化定性访谈

虽然这经常归功于爱因斯坦，但CAMERON是第1个阐述“不是所有事物的价值都可以被计算，也不是所有可计算的事物都有价值”的概念。这一观点说明了定性研究对于理解事情如何发生、为什么会发生以及某些特定群体观点的意义。定性研究的一个关键方法是半结构化访谈。半结构化访谈通常适用于调查与某一特定现象相关的观点、经历和过程（见表4）。虽然许多医学研究者不太了解，但定性研究在社会科学的多个领域均有着被广泛使用的历史。表5说明了HUGHES等是如何使用半结构化访谈探讨基层保健中儿科HPV疫苗决策过程的。

12.3 课程开发

基层保健教育者常会被课程开发类研究所吸引，将其视为基于最佳证据提升教育实践的机遇。基于证据的课程系统变革涉及表4中所示5个主要步骤，并遵循以下研究方法：

（1）确认效果不佳；

（2）评估当前教育工作；

（3）制定课程；

（4）实施课程；

（5）评估修改后的课程，并进一步修订。表5说明了美国疾病控制和预防中心是如何制定在线课程，以提高人们对HPV疫苗接种兴趣的。

12.4 质量改进

在诊所管理中，全科医生被定位或要求检验当前的诊疗方法并对其进行优化。持续的质量改进为改善诊疗效果提供了框架（见表4）：

（1）确定临床照护或诊疗管理中出现的问题或意外结果；

（2）评估所涉及的因素；

（3）为当前方法制定替代策略；

（4）实施替代策略；

（5）评估替代策略的效果并对其进行持续修订，从而开始新的循环。表5说明了儿科组织技术与创新质量项目（Quality through Technology and Innovation in Pediatrics organisation，QTIP）是如何开展质量改进工作，以提高HPV疫苗接种率的。

12.5 卫生政策分析

卫生政策分析可以在地方或全球范围内应用。也就是说，随着新的指南或证据出现，独立执业医师或医生团体需要考虑是否遵循这些指南。或者，如前文“如何认识到一个好的临床故事”部分所讲的，一个看似简单的问题可能对国家政策产生影响。

政策工作也可以在表4的5个步骤中进行概念化，涉及：

（1） 确定关于健康问题的相关政策或指南；

（2） 评估政策的制定过程，并查阅相关文献；

（3） 基于框架分析政策；

（4） 以出版物形式或在组织内部，甚至是在诊疗过程中传播政策；

（5）评估政策建议的影响，例如，是否1个或多个组织采用了这些政策。表5说明了SHAPIRO等是如何使用卫生政策分析来验证加拿大男性青少年接种疫苗的合理性的。

12.6 案例研究

全科医生可能在社区中接触到特定人群、参与国际项目、开发新颖的教学方法或开发独特的临床实践。这些活动及很多其他活动均可以使用案例研究方法进行研究或评估。案例研究可以使用定性或混合方法收集数据。案例研究包括发现针对某一特定现象（案例）的研究问题，收集和分析信息，并阐述对这一现象的深刻理解。案例研究有多种不同类型（例如，单一案例研究和多重案例研究）和目的。广义地说，案例研究可以说明一个独特的现象，即本质性案例；或被用于阐述一个普遍的或典型的问题，即工具性案例。

如表4所示，案例研究的5个主要步骤与其他方法有相似之处：

（1）确定研究现象并对其进行界定；

（2）寻找该现象的相关文献资料；

（3）评估案例是否足够独特和具有信息性，可以增加新发现或扩展文献信息；

（4）使用现有的或新的数据，来收集关于案例的信息；

（5）分析收集的数据以回答问题、得出结论并确认案例的科学贡献，作为其传播过程的一部分。表5说明了AUJO等是如何通过案例研究来证伪人们因担心接受HPV疫苗接种会导致乌干达女孩过早出现性行为而引发对HPV疫苗接种的文化抵制的。

013.活动：从选择的研究方法中进行选择

完成表2第4部分“尝试”不同的研究方法后，下一步是多查阅与选择的研究方法相关的文献。本期FMCH特刊包含了阐述所列6种研究方法具体要“如何做”的文章。为做出最佳选择，阅读更多的关于相关方法的信息，并考虑阅读每篇文章中列出的更加深入的参考文献，考虑阅读文章全文以了解其他作者是如何使用某一特定方法的。与研究合作伙伴、导师或顾问讨论所选择的研究方法，可能有助于确定最佳研究方法。当然，如果这6种方法中没有一种具有足够的吸引力或适应性，使用其他研究方法可能更合适。

014.撰写项目题目

确定了以临床照护为基础的研究主题，以及切实可行且符合研究者兴趣的研究方法后，下一步是为项目撰写题目。高效的题目通常有4个要素：人群、主题、研究地点和方法。表6提供了撰写项目题目的模型和每种类型的示例。参考表1第5部分和表5，为研究撰写题目并将其记录在表2的第5部分中。实际上，初始题目经常会被不断修改，并需要更多的修订。

表6 编写适合研究方法的题目

015.活动：确定后续步骤

参考表1第6部分，完成表2第6部分。这部分可以填写任意数量的思考或想法。与研究伙伴、导师或其他人进行讨论，有助于推动项目的完成。进一步查阅文献会推动项目发展吗？详细阅读本期FMCH特刊中附带的参考文献，可以理清对这些研究方法的理解。针对不同的人群，复制以前的研究，#否可取？最重要的是，记录哪种方法看起来最有趣或最有吸引力。但该因素不能保证项目的完成。此外，本期FMCH特刊中关于定量和定性数据分析方法的论文，提供了关于如何分析数据的指导。

016.讨论
由于基层保健机构所需的研究与其他临床环境不同，因此很明显家庭医生需要进行研究。本文鼓励从临床故事中发现有意义的研究问题，考虑采用多种研究方法调查有趣的现象并确定一种研究方法。题目同样可以通过揭示项目的本质，而赋予其生命。接下来，有抱负的研究者可能希望开始阅读本期FMCH特刊中的其他文章，以充分开发适合所确定主题的研究方法和研究计划。